Dans le quartier Centre-Sud, à Montréal, les infirmières du Groupe de médecine familiale (GMF) des Faubourgs, lié au CLSC du même nom, sont les premières au Québec à avoir développé une «ordonnance collective» (dans le jargon) qui permet l’ajustement de l’insuline : les patients diabétiques qui devaient auparavant consulter un médecin pour le suivi de leur ordonnance rencontrent maintenant une infirmière autorisée à prodiguer ce service. Une visite médicale chez la «garde-malade»!

«Si un médecin diagnostique un diabète, il enverra le patient me voir pour le suivi, explique Mylène Leclerc, infirmière clinicienne au GMF des Faubourgs. Ainsi, il aura plus de temps pour prendre en charge d’autres patients.» Dans un contexte de pénurie de médecins de famille dans la métropole, ce n’est pas un luxe.

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Lors de l’implantation du GMF des Faubourgs en 2003, médecins et pharmaciens ont manifesté un certain scepticisme, relate Mylène Leclerc. «Prendre l’initiative des prélèvements, des prises de sang et des tests de laboratoire n’était pas dans la description de tâches des infirmières. Ce sont les médecins qui faisaient ça. Nous avons dû créer une nouvelle relation professionnelle avec chacun d’entre eux. Et il a fallu négocier des ententes avec le laboratoire de l’Hôpital Saint-Luc et ceux des pharmacies pour qu’ils acceptent les demandes des infirmières.»

Ce type de collaboration entre médecins et infirmières demeure marginal. Mylène Leclerc croit que l’organisation du travail de son GMF devrait être généralisée à l’ensemble du réseau. «Ça ferait gagner du temps à tout le monde.»

Une opinion partagée par Ghyslaine Desrosiers, présidente de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), qui rêve du jour où les infirmières pourront appliquer des ordonnances collectives dans les urgences des hôpitaux. «Pour une fracture, l’infirmière enverrait elle-même le patient passer une radiographie et elle accélérerait les tests diagnostiques. Cela éviterait au patient d’attendre quatre ou cinq heures à l’urgence. Les médecins ne peuvent pas tout faire et coûtent extrêmement cher. Il faut réserver leurs compétences médicales pour les services qui les requièrent absolument.»

Créés en 2002, les premiers GMF de la province ont d’ailleurs démontré une amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins, de même qu’une meilleure coordination médecin-infirmière, indique une étude menée par 12 chercheurs pour la Chaire Docteur Sadok Besrour en médecine familiale de l’Université de Montréal (L’implantation des Groupes de médecine de famille : le défi de la réorganisation de la pratique et de la collaboration interprofessionnelle, avril 2006).

Cette nouvelle dynamique est rendue possible grâce à l’adoption, en 2002, de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Touchant 11 ordres professionnels, dont celui des infirmières, elle permet l’élargissement et l’assouplissement de leurs champs de pratique, ce qui facilite le déploiement d’équipes multidisciplinaires comme celles des GMF.

Peu connue du grand public, cette loi crée beaucoup d’enthousiasme dans le milieu. «J’achève ma carrière, mais si je devais recommencer demain à travailler comme infirmière, wow!» s’exclame Odette Doyon, professeure au Département des sciences infirmières de l’Université du Québec à Trois-Rivières. «Les perspectives de carrière seront magnifiques au cours des prochaines années», croit-elle, notamment avec l’avènement des infirmières praticiennes diplômées du deuxième cycle universitaire, l’une des innovations les plus spectaculaires rendues possibles par cette loi.

Dépoussiérer la pratique

Cette loi consacre des pratiques qui avaient cours depuis des lustres, mais qui n’étaient pas légales, souligne Céline Plamondon, conseillère à l’Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux. «Par exemple, une infirmière peut maintenant diriger les entrevues qui contribuent au diagnostic psychiatrique, sans l’encadrement d’un médecin. Avant l’adoption de la Loi, quand je travaillais comme infirmière au CLSC Saint-Laurent et que des usagers téléphonaient et menaçaient de se suicider, s’il n’y avait pas de médecin disponible, je faisais l’entrevue psychiatrique au téléphone parce qu’il fallait obtenir rapidement tous les renseignements et aider la personne.» Sur le strict plan légal, elle n’en avait pas le droit.

Autre réforme d’importance, 95 centres de santé et de services sociaux (CSSS ou «C3S» pour les intimes) ont vu le jour au Québec en 2004. Ils sont issus de la fusion de centres locaux de services communautaires (CLSC), de centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et d’hôpitaux. Dans le même esprit que la Loi, les CSSS visent à décloisonner les pratiques médicales. La fin du travail en silo, quoi.

Pour comprendre le fonctionnement d’un CSSS, prenons l’exemple d’une personne âgée hospitalisée pour une fracture de la hanche et ensuite dirigée vers le CSSS de son territoire pour des services de soutien à domicile. «Cette personne sera associée à ce qu’on appelle dans notre jargon un “gestionnaire de cas”, un ange gardien qui l’accompagnera dans l’ensemble de sa consommation de services du réseau», explique Danielle Dubois, directrice de la qualité et de la mission universitaire du CSSS de Bordeaux-Cartierville–Saint-Laurent (Montréal).

«Pour définir ses besoins, on va mettre à contribution une infirmière, une travailleuse sociale, une physiothérapeute, une ergothérapeute, une nutritionniste, etc., et on va s’assurer que les soins soient les mieux intégrés possible», poursuit la directrice. Par exemple, si une physiothérapeute constate que la personne s’alimente mal, elle demandera à une nutritionniste d’intervenir. «Il faudra aussi établir des liens étroits avec une pharmacie et des organismes communautaires qui font de la popote roulante ou du ménage à domicile», ajoute Danielle Dubois.

Pour certains professionnels, l’organisation du travail des CSSS est synonyme d’alourdissement des tâches, observe Danielle Dubois. En effet, si les salariés des CLSC ont une longue tradition de multidisciplinarité, cela n’a pas toujours été le cas dans les centres d’hébergement. Mais pour la majorité, il s’agit d’une «approche systémique» qui marque une amélioration de la relation entre le professionnel et le patient ainsi que des soins à la population, souligne la directrice. «Il y a 20 ans, on se limitait à offrir des services aux clientèles qui frappaient à notre porte. Maintenant, un professionnel a l’obligation de s’investir dans des activités de promotion de la santé sur l’ensemble du territoire.» De plus, les CSSS sont tenus de documenter l’état de santé de la population desservie. Six d’entre eux collaborent d’ailleurs avec des universités. Le pari : favoriser la santé par la prévention, ce qui réduira la pression sur les salles d’urgence et les dépenses en soins curatifs.

La voie coopérative

D’autres initiatives originales visant une meilleure organisation du travail? À Aylmer, en 2004, deux médecins et une cinquantaine de bénévoles ont mis sur pied une coopérative de santé pour pallier l’absence d’hôpital dans le secteur. Au mois d’août dernier, la Coop Santé Aylmer a inauguré son «Programme féminin», soit une journée de consultation par semaine (le vendredi). Les dons de la communauté ont permis de payer la formation supplémentaire d’une infirmière pour qu’elle se spécialise dans la contraception, la ménopause, les cancers du sein et du col de l’utérus, etc. Elle travaille aujourd’hui en tandem avec le Dr Bernard Gélinas, l’un des sept médecins de la coopérative. «L’infirmière me libère du temps pour voir d’autres patients», dit-il.

La Coop Santé Aylmer, les GMF et CSSS ont ainsi repensé l’organisation du travail et dispensent des soins de première ligne plus efficaces… et moins coûteux pour la collectivité.

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